Vene Varicose
PREVENZIONELa prima cura delle varici è la prevenzione, nel senso che il controllo del peso, un'assunzione intelligente di estroprogestinici a scopo anticoncezionale, le gravidanze non ravvicinate sono regole fondamentali per evitare l'insorgenza delle varici. Sarebbe ancora utile evitare la prolungata stazione eretta, bagni molto caldi e indossare calze elastiche modestamente compressive, che esercitano preventivamente contenimento venoso.
La terapia farmacologica si avvale di farmaci che diminuiscono la tensione venosa ed in genere sono a base di prodotti naturali; vi sono farmaci più importanti che fluidificano il sangue.
MALATTIA
Le vene diventano varicose quando presentano riflusso patologico, ossia quando le valvole hanno perso la loro continenza: pertanto, non tutte le vene apparentemente dilatate sono varicose; il criterio per identificare tale stato è la scoperta del deficit valvolare.
Per scoprire questa situazione non è più sufficiente l'esame visivo e la palpazione delle vene: occorre effettuare un Eco-Color Doppler che metterà in evidenza reflussi sulle vene safene (grande e piccola), sulle vene perforanti e sulle vene più superficiali.
Eco-color-doppler normale di vena grande safena (colore blu)
Eco-color-doppler di reflusso nella vena grande safena (colore rosso)
Va da sé che il bravo e moderno angiologo deve disporre nel proprio studio di questa apparecchiatura per poter effettuare diagnosi e cura corretta.
Come si devono curare le varici?
Ci si avvale di 4 supporti terapeutici (farmacologico, compressivo, sclerosante, chirurgico), che devono tenere conto non solo dello stato della malattia, ma anche di altri fattori esterni, quali il sesso, il numero delle gravidanze, il peso, l'età, ecc.
Per esempio, il sesso maschile presenta sintomatologia dolorosa minore rispetto alla donna, anche in presenza di varici importanti, in quanto la variazione ormonale dovuta al ciclo provoca vasodilatazione all'approssimarsi del flusso che causa vasodilatazione; l'uomo rischia però più facilmente trombosi.
Diverso è curare una donna di 70 anni con varici insorte recentemente per la quale l'indicazione chirurgica sarà validata dopo opportuno trattamento compressivo, mentre una donna di 40 anni con diverse gravidanze e con varici evidenti da tempo verrà operata.
La cura più semplice è rappresentata dall'uso di farmaci ed elastocompressione, che viene riservata allo stato iniziale dello stato varicoso.
La terapia sclerosante è sempre associata alla terapia compressiva. Questo atteggiamento lo si tiene per le varici sottocutanee extrasafeniche.
L'iniezione sclerosante consiste nell'introdurre un liquido all'interno della vena varicosa che ha lo scopo di irritare la parete, creando una infiammazione locale che esita in una sclerosi, ossia una fibrosi della vena che porta alla sua scomparsa. In un primo tempo, nel punto di iniezione compare una macchia rossa che poi diventa verde, gialla, per poi scomparire del tutto.
Si effettua poi un bendaggio compressivo che deve essere mantenuto per almeno 48 ore.
I rischi di trombosi o di allergia sono minimi. Occorre che il medico abbia una grande esperienza, perché ogni paziente ha una risposta personalizzata a questo trattamento.
Occorre pertanto conoscere bene i farmaci sclerosatori, che vanno diluiti opportunamente a seconda dell'entità e della sede delle vene per ciascun paziente; i risultati in mani non esperte possono essere peggiori rispetto al quadro di partenza.
Queste vene possono anche essere asportate chirurgicamente con microtagli in anestesia locale ambulatoriamente.
L'intervento chirurgico trova la sua indicazione nelle varici safeniche.
Mentre un tempo le vene da asportare venivano segnate visivamente, oggi un corretto studio pre-operatorio con Eco-Color Doppler definisce esattamente il mappaggio delle vene da operare.
ANESTESIA
Quale tipo di anestesia da utilizzare?
Si può effettuare anestesia locale con iniezione nei punti d'incisione. A questa procedura va la prima scelta, purchè la mole di lavoro da eseguire non sia di notevole entità: oltre i 40-50 cc d'anestesia locale il paziente va incontro a fenomeni di bradicardia e inibizione della frequenza respiratoria.
L'anestesia loco-regionale consiste nell'iniettare anestesia locale a livello del nervo femorale situato all'inguine con il risultato che con pochi cc d'anestetico si addormenta tutta la gamba.
L'anestesia peridurale e spinale consistono nell'iniettare anestetico a livello lombare o a lato della colonna o direttamente nel canale lombare. Le sequele possibili sono rappresentate da cefalea post-operatoria, infezioni, difficoltà alla minzione.
Quest'ultima anestesia la riserva soprattutto alle persone obese, anziane, in cui le condizioni cardiache e respiratorie sono una controindicazione all'anestesia generale. Questa consiste nell'addormentare il paziente con farmaci inalatori e perfusori: i rischi di quest'anestesia oggi sono veramente minimi e non si manifestano più nausee e vomito post-operatori.
La tecnica chirurgica si avvale di due grandi procedure: l'asportazione e la conservazione delle vene.
TECNICHE CHIRURGICHE
STRIPPING
La prima consiste nell'asportazione della vena grande o/e piccola safena.
Schema asportazione vena grande safena e perforanti
Per la grande safena si effettua un'incisione di 3-4-5 cm in sede inguino-crurale. Si individua la vena grande safena, si legano e sezionano tutte le collaterali e la grande safena rasente la vena femorale. Si isola poi la safena sulla gamba (quasi sempre sotto il ginocchio), si introduce una piccola sonda che risale in alto e si effettua l'asportazione mediante stripping per invaginazione. L'asportazione totale della safena fino al malleolo è ormai abbandonata per evitare lesioni del nervo safeno, che nel polpaccio decorre molto vicino alla vena safena e che viene traumatizzato ed asportato durante la manovra di stripping totale della safena; si evita così la complicanza della insensibilità cutanea e delle parestesie (formicolii) sul polpaccio.
In funzione di quanto osservato con l'Eco-Color Doppler, si effettuano poi mediante microincisioni di 2-3 mm l'asportazione di varicosità collaterali e l'eventuale legatura e sezione di vene perforanti.
Foto di arto inferiore sinistro con varici importanti
Foto di stesso caso dopo 5 anni dall'intervento
NUOVA SONDA PER STRIPPING
In tema di chirurgia venosa è stata di recente approntata una nuova sonda per lo "stripping"(asportazione) della vena grande safena.
Usualmente si introduce attraverso una piccola incisione sulla vena isolata in basso, sulla gamba, una sonda di plastica che risale fino a livello inguinale dove la vena grande safena è stata chirurgicamente disinserita dalla vena femorale.
Sonda per stripping
A questo punto si monta una testina di circa 2 cm. di diametro sulla sonda e si provvede alla ritrazione della sonda verso il basso: la vena grande safena si accartoccia sulla testina e viene estratta dalla ferita in basso sulla gamba.
Questo evento è traumatico.
Per ovviare a questo fenomeno è stata approntata una nuova sonda.
Si pratica sempre isolamento in basso al malleolo, della safena tramite incisione sulla vena e si introduce una sonda particolare che viene spinta verso l'alto come si esegue per lo stripping classico.
Punta dritta
Punta a spirale
La novità è che non viene più montata la testina: la sonda viene tirata verso il basso e con l'aiuto di un filo la vena viene asportata per "invaginazione" e non più per accartocciamento.
Questo evento è molto meno traumatico e causa meno ematomi rispetto al classico intervento.
CHIVA
Con la tecnica CHIVA si conserva la vena, creando delle legature mirate della safena a livello delle vene perforanti. Si creano delle piccole colonne di liquido frammentate che svuotano il loro contenuto ematico nelle vene profonde (femorale e tibiale) utilizzando le vene perforanti.
Schema di tecnica Chiva
In pratica, il sangue venoso contenuto nelle varici viene svuotato per aspirazione nel sistema venoso profondo.
Indispensabile è la presenza delle vene perforanti che mettono in comunicazione i due sistemi.
La realizzazione di questo sistema prevede l'integrità del sistema venoso profondo, la presenza di una buona vena perforante e una vena safena non eccessivamente dilatata.
NUOVA TECNICA CHIRURGICA PER GRANDE SAFENA - RADIO FREQUENZA LASER
Sono state introdotte due tecniche cosidette endovasali semiinvasive: ossia la procedura non prevede l'asportazione della vena varicosa, ma si agisce al suo interno con delle sonde particolari ed inoltre è semiinvasiva perché non si asporta la vena varicosa con minimo trauma per il paziente.
Queste due tecniche diverse fra loro hanno in comune lo stesso tipo di procedura.
Queste tecniche sono la RADIOFREQUENZA ed il LASER.
Dopo aver diagnosticato la malattia varicosa e quando questa merita di essere operata, una delle due tecniche può essere applicata a condizione che la dilatazione della vena varicosa in sede di congiunzione con la vena femorale non superi i 2 cm.
La RADIOFREQUENZA è una fonte di calore che viene applicata alle pareti della vena varicosa con lo scopo di esercitare un restringimento del collagene della parete venosa attraverso una procedura definita come riscaldamento resistivo controllato.
Il LASER invece è una fonte di calore elevato che agisce sul colore rosso dei globuli rossi appunto che vengono coagulati.
Nelle figure N. 1a e 1b è rappresentata la sonda per la radiofrequenza.
Nella fig 2. si osserva la sonda laser con fascio termico luminoso introdotta nella vena.
Per l'applicazione della RADIOFREQUENZA occorre che all'interno del vaso non vi sia sangue, mentre per il LASER è necessaria la presenza del sangue, per cui nel primo caso è indispensabile la fasciatura durante l'intervento, mentre nel secondo caso non la si deve applicare.
La procedura operatoria è sostanzialmente simile.
Il paziente non deve subire anestesia generale ma solo quella locale lungo il tragitto della vena varicosa sulla gamba malata.
Si effettua una piccola incisione cutanea sul polpaccio, vicino al ginocchio; si isola la vena grande safena sulla quale viene effettuata una piccola incisione nella quale viene introdotta la sonda LASER O RADIOFREQUENZA.
Sotto guida ecografia la sonda viene sospinta in alto fino a raggiungere, in sede inguino-crurale, lo sbocco della vena grande safena varicosa nella vena femorale.
La parte più delicata è in questa fase perché occorre essere millimetricamente precisi nel posizionare correttamente il catetere: a questo proposito è indispensabile la grande preparazione ed esperienza del medico esecutore (meglio se si tratta dello stesso chirurgo) ed ancora bisogna disporre di apparecchi eco-color-doppler ad altissima definizione di ultimissima generazione.
Nella fig. N.3 viene visualizzata la foto intraoperatoria della sonda radiofrequenza aperta in sede giunzione safeno femorale.
La sonda con l'applicazione della fonte di calore viene retratta verso il basso con lo scopo di trattare il vaso varicoso sottostante
Tale procedura(del tutto priva di dolore) dura circa 30 minuti.
Da ultimo i piccoli vasi superficiali al di fuori del territorio safenico vengono asportati attraverso incisioni millimetriche con tecnica di miniflebectomia.
Il paziente al termine della procedura dovrà portare una fasciatura ma può alzarsi e camminare.
Qui di seguito viene mostrata la foto ecocolordoppler della vena grande safena trattata nel I giorno postoperatorio (si vede l'assenza di colore lungo il tragitto della grande safena verso il basso segno di una sua retrazione fibrosa).
Il risultato si mantiene nel tempo e si vede nella foto n. l'immagine eco-color-doppler a 30 giorni dove si conferma l'avvenuta fibrosi della grande safena al di sotto della giunzione femorale.
Nella foto seguente vi è il controllo eco-color-doppler ad un anno
Qui di seguito viene riportata la foto delle gambe di un paziente operato su entrambi gli arti inferiori con tecnica radiofrequenza a distanza di 36 mesi.
I risultati finora ottenuti sono molto buoni ed incoraggianti, anche perché non si è assistito a complicanze o recidive.
Tuttavia il follow-up è ancora troppo esiguo per poter applicare in maniera routinaria e definitiva questa metodica.
Solo il tempo ed i controlli periodici diranno se i risultati ottimi, finora ottenuti, lo saranno anche in seguito.
VALVULOPLASTICA
Un'altra tecnica conservativa è rappresentata dalla valvuloplastica. Si pratica un'incisione a livello crurale e si applica sulla vena safena il più vicino alla vena femorale una banderella a manicotto di materiale sintetico che riduce la dilatazione della vena, con lo scopo di ridurre il reflusso patologico.
Tecnica con “ COLLA” Cianocrilato
Questa metodica è molto semplice e prevede l’impiego di una sostanza chimica “cianocrilato” che si inietta con una banale siringa nella vena varicosa.
La siringa è dotata di un dispositivo a pompa per facilitare la manovra di introduzione di un liquido denso .
Si identifica con la sonda ecografica la vena grande safena, con l’ago apposito, sottoguida ecografica, viene incannulata e quindi si pratica l’introduzione di circa 5 cc. della cosidetta “colla”.
La sostanza iniettata, il cianocrilato, polimerizza a contatto con la parete venosa.
Si innesca poi una infiammazione della parete venosa che esita in una occlusione della vena stessa. Viene definita “ cementazione “della vena trattata.
Non si osservano irritazioni o reazioni allergiche.
Questa tecnica non comporta alcuna anestesia generale o spinale ed anche l’anestesia locale non viene utilizzata.
Il liquido iniettato non crea dolore o bruciore.
Terminata l’operazione, si applica un bendaggio mobile da mantenere per qualche giorno. Il paziente si alza, si muove e puo’ ritornare a domicilio.
Il cianocrilato puo’ essere applicato anche alle varici extrasafeniche purchè non siano troppo superficiali.
È la procedura più semplice, sicura e veloce.
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SCLEROTERAPIA - ONE SHOT SCLEROEMBOLIZATION
In questi ultimi anni ha preso sempre piu’ consistenza la scleroterapia delle vene varicose. La tecnica si è modificata : oggi non viene piu’utilizzato l’impiego puro del liquido sclerosante, ma a quest’ultimo si aggiunge ossigeno con il risultato finale di formulare una sorta di schiuma. La SCLEROMOUSSE cosi ottenuta, viene introdotta nelle vene varicose con lo scopo di ottenere la chiusura del vaso venoso dilatato. Questo prodotto è molto meno irritante del liquido puro e aderisce meglio alle pareti venose. E’ quindi meglio tollerato dal paziente.
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| Ago per scleroterapia | liquido sclerosante puro | scleromousse definitiva |
Questa metodica da molti viene utilizzata come primo approccio terapeutico per le vene varicose, senza ricorrere alla chirurgia tradizionale o mini invasiva ( endovasale). Questa tecnica richiede( per il trattamento di vene varicose di media- alta entità come estensione) diverse sedute che sono ambulatoriali: non occorre l’utilizzo di sala operatoria, di anestesia generale o locale ( questi sono i vantaggi). Di converso il farmaco introdotto puo’ causare allergie e soprattutto esitare in cordoni fibrosi che non sempre si risolvono e possono dare luogo a pigmentazioni brunastre della cute che possono scomparire dopo diversi mesi (svantaggi). L’uso della scleromousse, meglio sotto guida ecografica, è invece indicata e di primo utilizzo nelle varici recidive( cioè quelle già operate che ritornano) soprattutto nella zona inguinale. Qui la ripresa chirurgica comporta problemi di difficoltà alla cicatrizzazione della ferita con comparsa nel 10-15% di perdite di liquido linfatico molto noioso che puo’ durare per mesi. Il trattamento piu’ recente della scleromousse si chiama ONE SHOT SCLEROEMBOLIZATION.
Questo consiste nell’introdurre, per via cutanea, in anestesia locale, nella grande safena, in sede inguinale, una spirale che, sotto guida ecografica, viene posizionata rasente la giunzione safeno- femorale. 
Spirale posizionata rasente la giunzione safeno-femorale
Questa spirale ha lo scopo di impedire il ritorno venoso patologico dalla vena femorale nella grande safena per l’incompetenza della valvola. A questo punto, sotto la spirale viene eseguita la scleromousse: questo sistema è piu’ sicuro della
semplice scleromousse, sia perché viene introdotto meno liquido, sia perché il prodotto non puo’ migrare oltre la spirale.
Assenza di reflusso al disotto della spirale
PICCOLA SAFENA
L'intervento sulla piccola safena prevede le stesse procedure descritte per l'asportazione della vena grande safena, con l'attenzione della delicata sede anatomica nel cavo del polpaccio, dove la piccola safena si getta nella vena poplitea.
In tale sede la vena piccola safena corre vicino ad alcuni nervi, che durante le manovre di isolamento della vena possono essere traumatizzati, con la comparsa di noiose difficoltà alla dorsiflessione del piede. Per evitare questa situazione si utilizza quasi sempre anestesia locale allo scopo che il paziente sveglio segnali minimi inconvenienti al piede durante l'atto chirurgico.
VARICI DEL PIEDE
Le varici in questa sede possono essere il residuo di vene varicose dopo stripping totale della grande safena, oppure possono essere varici primitive in questa sede.
Oggi, con il perfezionamento dello strumentario, possiamo affrontare chirurgicamente questa patologia importante sul piano funzionante ma anche sotto il profilo estetico.
Tramite microincisioni, eseguite in anestesia locale, si possono asportare le vene varicose sia della parte interna che esterna del piede.
L'intervento chirurgico può essere completato per un maggior risultato estetico, con trattamento sclerosante dei capillari residui non aggredibili chirurgicamente per le loro piccole dimensioni.
Foto di varici piede destro
Foto di stesso caso post-operatorio
PERIODO POST-OPERATORIO
Al termine dell'intervento di grande o piccola safena si applica compressione con benda o calza.
Il paziente viene mobilizzato dopo alcune ore.
Possono essere operati due arti contemporaneamente.
Le dimissioni possono avvenire la sera stessa dell'intervento o meglio ancora il mattino successivo. Infatti, il paziente la notte stessa dell'intervento potrebbe avere dolori nella sede delle ferite, avere sanguinamenti, difficoltà alla diuresi nel caso di anestesia spinale o peridurale.
Prudentemente, il malato può essere seguito nella prima notte da personale specializzato, che dà la giusta valutazione a queste situazioni e quindi il corretto trattamento.
Potrebbe diventare un dramma un sanguinamento importante sottovalutato dal paziente che in regime di ricovero viene risolto con compressione o con revisione della ferita.
A domicilio il paziente effettuerà le opportune medicazioni e bendaggi; dovrà muoversi e deambulare.
Dopo 7 giorni vi sarà la rimozione dei punti di sutura e la compressione opportunamente cambiata giornalmente verrà mantenuta per circa un mese.